การวิจัยครั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อพัฒนาและทดสอบคู่มือการให้บริการการจัดการโรคเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูง บนพื้นฐานการบูรณาการการดูแลแบบประชาชนเป็นศูนย์กลาง การศึกษาครั้งนี้เป็นการวิจัยแบบการวิจัยเชิงปฏิบัติการ แบ่งเป็น 3 ระยะ 1) ระยะพัฒนาคู่มือการดำเนินการจัดบริการ เป็นการทำ secondary data analysis จากการทำแผนที่ความคิดของผู้ป่วย เจ้าหน้าที่สาธารณสุข (ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลและโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล) และเจ้าหน้าที่ชุมชน (ผู้บริหารท้องถิ่น และอาสาสมัครสาธารณสุข) เกี่ยวกับความต้องการในการดูแลรักษาผู้ป่วย 2) ระยะการตรวจสอบคุณภาพทางจิตวิทยาของเครื่องมือ 3) การทดสอบการอบรมการพัฒนาสมรรถนะเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในการดูแลผู้ป่วยแบบบูรณาการที่ประชาชนเป็นศูนย์กลาง กลุ่มตัวอย่างที่ศึกษาเป็น convenient sampling ของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 และ/หรือความดันโลหิตสูง และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่มีประสบการณ์การดูแลผู้ป่วยใน 3 คัพ การทดสอบคุณภาพเครื่องมือประกอบด้วยความตรงตาเนื้อหาและความเป็นปรนัยโดยผู้เชี่ยวชาญ ความตรงเชิงโครงสร้างโดย confirmatory factor analysis ความตรงเชิงสภาพกับความแตกฉานทางสุขภาพ และพฤติกรรมการจัดการตนเอง ความเที่ยงโดยสัมประสิทธิ์ของความสม่ำเสมอภายในด้วย Cronbach’s alpha และความสามารถในการจำแนกกลุ่มด้วย cluster analysis และการอบรมการใช้งานกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ผลการศึกษาพบว่า จากการสังเคราะห์ความต้องการการบริการของผู้ป่วยและประสบการณ์การทำงานทั้งในส่วนการรักษาของโรงพยาบาลและการดูแลของชุมชน พบว่า การดำเนินการจัดบริการต้องเป็นการให้บริการที่เข้าใจการดำเนินชีวิตของผู้ป่วย สนับสนุนให้ผู้ป่วยเรียนรู้การมีส่วนร่วมในการจัดการโรค ให้การดูแลที่ตอบสนองความต้องการของผู้ป่วย และมีการติดตามอย่างต่อเนื่องโดยผสานการทำงานกับทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง คู่มือการดำเนินงานผ่านการทดสอบตามเกณฑ์มาตรฐานทุกข้อ สรุปได้ว่าการดำเนินงานคู่มือการดำเนินสามารถนำไปทดสอบการใช้งานในสถานการณ์จริงเพื่อศึกษาต่อไป

สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข, สำนักงานนคณะกรรมการวิจัยแห่งชาติ